مقدمه

کودکان ناشنوا مي توانند با کمک هاي مناسب و ترتيب خاص به درستي رشد و ارتقاء حاصل نموده و افرادي بالغ، مسئول، متکي به نفس، تطابق يافته، شاداب و مسرور  بار آيند.

ليکن اين امر به خودي خود با شانس و تصادف رخ نخواهد داد، شنوايي شناس و والدين بايد در اين جهت تلاش خاص مبذول داشته و قادر باشند اطلاعات مورد نياز را ارئه و کسب نمايند.

در مورد يک فرد مبتلا به کاهش شنوايي و در نهايت تجويز سيستم تقويت کننده صوتي مناسب (سمعک و...)کافي نيست،حتي ممکن است برنامه هاي توانبخشي نقش بسيار مهمتري را ايفاکنند.

اين برنامه ها شامل :

الف) قراردادن صحيح کودک در روند برنامه توانبخشي

ب) کشف نيازهاي وي

ج) مشاوره با والدين و فرد کم شنوا

د) تعيين بهترين روش ارتباطي مناسب براي کودک

ه) تعيين جايگاه هريک از متخصصين که به نحوي در ارتباط با فرد کم شنوا هستند.

و) بررسي مشکلات روحي و رواني و مشکلات تحصيلي و شغلي فرد کم شنوا

ز) آشنا ساختن فرد کم شنوا با مؤسسات و مراکزي که به نحوي در زمينه هاي مختلف       مي توانند وي را ياري دهند. از آنجا که کمبود منابع فارسي در زمينه توانبخشي شنيداري يکي از علل عمده عدم توسعه اين برنامه ها در کشور مي باشد ما سعي نموده ايم با گردآوري و تدوين مطالبي کلي در زمينه توانبخشي شنيداري و به خصوص تربيت شنوايي به عنوان يکي از اجزاء اصلي توانبخشي شنيداري گامي هرچند کوچک در جهت اعتلاي کمي و کيفي برنامه هاي توانبخشي برداريم.

اختلال شنوايي و پيامدهاي آن

معضل اختلال شنوايي فقط به آسيب شنوايي خاتمه نمي يابد. مسئله صدمه به سيستم شنوايي يک امر بسيار پيچيده اي است. در طي تحقيقات به عمل آمده معلوم شده که حس بينايي   80 % و حس شنوايي فقط در حدود 12 % از حواس ويژه ما را به خود اختصاص مي دهند.    در حاليکه جالب توجه است که اگر حس بينايي از بين برود فقط 30 % از درک هاي ما کاهش مي يابد. در حالي که اگر حس شنوايي آسيب ببيند و يا بطور کلي ار بين برود مي تواند تا   70 % از درک کلي ما را نسبت به محيط کاهش دهد. با اين توضيح،  به اهميت حس شنوايي و نيز اثرات مضر آسيب شنوايي تا حدودي پي مي بريم. مسلماً آسيب شنوايي فقط به ايجاد مشکل در ناحيه سيستم شنوايي محدود نخواهد شد بلکه هرآنچه که با اين سيستم در ارتباط باشد را درگير مشکلات بسياري خواهد کرد که در زير به بررسي برخي از اين مسائل خواهيم پرداخت.

بطور کلي اختلالات ارتباطي شامل:

1-     اختلال شنيداري

2-     اختلال زباني

3-     اختلالات گفتاري

4-     اختلالات عصبي- حرکتي

5-     اختلالات عصبي- ادراکي

6-     عقب ماندگي ذهني

7-     اختلالات عاطفي-رواني

8-     ناهنجاري هاي ساختماني مي شود.

در مورد افراد کم شنوا مشکل بيشتر در مقوله هاي زير مي باشد:

کم شنوايي بخصوص قبل از 6 سالگي باعث ايجاد و تاخير خلاء در رشد گفتار و زبان مي شود.

1-     اختلال در يادگيري : شامل اختلال در خواندن، نوشتن، هجي کردن،که باعث افت درموفقيت تحصيلي مي شود.

2-   اختلال در زبان(language) شامل مقوله هاي کلي زبان: (مقوله نحوي،مقوله آوايي و مقوله معنايي) و از نظر ساختاري شامل آواها، واژه ها و جملات مي شود.(به عبارت ديگر صورت عيني زبان را گفتار مي نامند).

3-    ايجاد اختلال در توليد(تلفظ صحيح اصوات گفتاري)

4-     ايجاد اختلال در صورت و تشديد (شامل کيفيت، زيروبمي، بلندي صدا، تشديددهاني يا خيشومي)

5-     ايجاد اختلال در ريتم و نواي گفتار(شامل واحدهاي زبر زنجيري چون ريتم، آهنگ، کشش، مکث، تکيه و....)

6-    مشکلات ارتباطي و عاطفي بين کودک و والدين

7-     مشکلات روحي و عاطفي همچون احساس ناامني،افسرگي،اظطراب،هيجان زدگي،خجالتي بودن،گوشه گيري، گريه هاي مکرر و...

توانبخشي و آموزش کودکان مبتلا به کاهش شنوايي

کم شنوايي بطور وسيعي بر جنبه هاي مختلف گفتار و زبان تاثير مي گذارد و بطور کلي      مي توان گفت هرچه کم شنوايي بيشتر باشد. اين تاثيرات مشهود تر است. اما به مفهوم آن نيست که کم شنوايي هاي در حد ملايم و حتي ضعيف براي کودکان کم اهميت بوده و تاثيرات حاصل از آن قابل چشم پوشي است.

از آنجا که اکثر کودکان با ضايعه شنوايي از والدين شنوا متولد مي شوند به همين علت والدين از نظر برقراري ارتباط با کودک خود دچار مشکل مي شوند. نحوه برخورد با والديني که براي اولين بار متوجه وجود يک کم شنوايي در کودک خود مي شوند، بسيار مهم است. والدين در اولين قدم به دنبال درمان پزشکي هستند و پس از نااميد شدن از اين مرحله و قبول وجود چنين مشکلي در نهايت استفاده از سمعک را براي کودکشان پذيرفته و به دنبال راهي هستند تا کودکشان از آموزش هاي مناسب برخوردار گردد.

شنوايي شاسان موظفند والدين را پس از مرحله ((تشخيص کم شنوايي کودک)) ياري نمايند و آنها را در پذيرش اين مسئله کمک نموده و بعد از تجويز سمعک مناسب بر حسب سن کودک و توجه به شرايط ديگر،کودک را در روند توانبخشي مناسب قرار دهند و در کنار آن از مشاوره والدين نيز غافل نباشند.

شنوايي شناس بمنظور درک و طرح برنامه توانبخشي بايد موارد ذيل را مد نظر داشته باشد:

1-     درک تاثير افت شنوايي برگفتار و زبان

2-     تشخيص دقيق افت شنوايي کودک

3-     آشنايي با انواع مختلف وسايل کمک شنيداريب (سمعک و...)

4-     آشنايي با روش هاي مختلف آموزشي قابل استفاده و در دسترس بري کودک و خانواده

5-     آشنايي با منابع و امکانات آموزشي قابل دسترسي

6-     آشنايي با نحوه برخورد با والدين و چگونگي برقراري ارتباط با آنها و کودک کم شنوا.

7-     آشنايي با جديدترين اطلاعات و تحقيقات

اعضاء تيم توانبخشي شنيداري

شنوايي شناس ،گفتار درمان، روانشناس، مددکار اجتماعي، معلم کودک کم شنوا، متخصص اختلالات يادگيري، متخصص رشد حرکتي، کار درمانگر، فيزيوتراپيست اعضاء خانواده و ديگر متخصصين که مارا در تشخيص نيازهاي کودک کم شنوا ياري دهند(مثلاً متخصص گوش و حلق، متخصص اعصاب و روان،متخصص چشم،متخصص اطفال) جزو تيم توانبخشي شنيداري مي باشند.

عملکردهايي که در کودک مورد ارزيابي قرار مي گيرد.

1-   سيستم حسي، رشد مهارت هاي حرکتي ظريف و درشت، توانايي هاي شناختي، وضعيت اجتماعي، عاطفي رشد گفتار و زبان و مهارت هاي لازم در انجام کارهاي شخصي

2-     نقش شنوايي شناس در تيم توانبخشي

3-     تعيين نوع و ميزان کم شنوايي کودک

4-   تعيين ميزان کم شنوايي کودک بعد از دريافت تقويت کننده صوتي(کودک چه ميزان از سيگنالهاي گفتاري را دريافت مي کند و در وضعيت هاي شنيداري مختلف، وضوح گفتار او چه ميزان است)

5-     تعيين نحوه استفاده از سمعک در شرايط شيداري مختلف

6-     مشخص نمودن زمان ارزيابي دوره اي سمعک

لازم است شنوايي شناس اطلاعات حاصله را در اختيار ديگر اعضاء تيم توانبخشي قرار دهد.

اطلاعات اديو لوژيکي مورد نياز براي طرح يک برنامه توانبخشي موثر براي کودک کم شنوا

1-     ارزيابي اتولوژيک ساليانه توسط متخصص گوش و حلق بيني .

2-     ارزيابي اديولوژيکي ساليانه

3-     (p.t.a-srt-sds-mcl-ucl)

4-     (tympanometry & acoustic reflex)

5-     ارزيابي سمعک يا ديگر سيستم هاي تقويت کننده صوتي هر 6 ماه يک بار

6-     ارزيابي الکتروآکوستيکي سمعک يا سيستم FM سمعک

طرح و تنظيم پردازش گفتار در صورت لزوم

آزمون آستانه واربل در شرايط SIUND FIELD براي گوش و بصورت دو گوشي(در فرکانس هاي HZ 4000 تا 250 HZ).

آزمون کشف لغات دو سيلابي() بصورت تک گوشي و دو گوشي

سنجش تمايز گفتار به صورت تک وشي و دو گوشي

تجويز قالب مناسب

درج مشخصات سمعک

برنامه ريزي تيمي

بعد از تکميل شدن ارزيابي ها، نظرات اعضاء تيم در جلسه مشترک بررسي شده و يک طرح درماني براي کودک (که در بر گيرنده نيازهاي کودک و خانواده است) پيشنهاد مي گردد. برنامه ريزي مربوط به کودکان خردسال بايد حداقل هر شش ماه يکبار و برنامه مربوط به بچه هاي بزرگتر مي بايست هر يک سال يکبار و برنامه مربوط به بچه هاي بزرگتر مي بايست هريک سال يکبار يا بر حسب ضرورت زودتر موارد ارزيابي قرار گيرد و با جديدترين اطلاعات و شيوه ها اصلاح شود.

طرح درماني شامل اجزاء زير خواهد بود:

اهداف کوتاه و بلند مدت

منبع سرويس دهنده و مکاني که مي خواهند خدمات را ارائه دهنده بايد مشخص شود.

نحوه ارائه و توزيع خدمات (فردي يا گرووهي، به طور مداوم يا گاه گاهي)

ارزيابي طرح درماني (آيا برنامه درماني براي کودک مأثر بوده است يا خير)

کودکان کم شنوا ترجيح داده مي شود مي توان به موارد زير اشاره نمود:

1-     روش عملي (Manual form)

2-     روش شفاهي (oral option) اين روش مي تواند با لبخواني همراه باشد يا نباشد.

برنامه هاي درماني به روش هاي زير اجرا مي گردد:

1-  تعليم در خانه (home based) : در اين شيوه درمانگر بطور منظم به خانه کودک رفته و در منزل با کودک کار مي نمايد. از اين شيوه در موارد زير استفاده مي شود.

الف) وجود کودک ديگري در منزل

ب) کودک از لحاظ پزشکي ضعيف است و يا از همکاري پايين برخوردار است.

ج) امکان حضور يافتن کودک در کلاسهاي آموزشي وجود ندارد.

2- معلم خصوصي (community based) در اين شيوه مربي جانشين والدين است و به کودک آموزش مي دهد.

تعليم در کلاس (center based):  که بصورت برنامه هاي انفرادي کودک- والدين و يا به صورت برنامه هاي گروهي کوچک انجام مي شود.

امروزه در جهان روش هاي توانبخشي متعدد و مختلفي براي افراد دچار نقص شنوايي ارائه شده است اگر چه اين روش ها نسبت به يکديگر تفاوت هايي دارند، اما در تمامي آنها بر استفاده بهينه از باقيمانده شنوايي افراد تاکيد زيادي شده است و در اين ميان آنچه که فرد را قادر مي سازد تا حداکثر استفاده ممکن را از باقيمانده شنوايي خود به عمل آورد چيزي به جز تربيت شنوايي نيست. در واقع بايد اذعان نمود که تربيت شنوايي يا آموزش خوب شنيدن فرايندي است که هسته مرکزي برنامه هاي توانبخشي افراد دچار نقص شنوايي را تشکيل مي دهد.

تربيت شنوايي چيست؟

تصور بسياري از افراد شنوا اين است که کودک دچار نقص شنوايي اگر کلمه و يا صدايي را بشنود آن را درک مي کند. چرا که معتقدنداين افراد تنها صداها را با شدت کمتري دريافت مي کنند ولي کيفيت صدا براي آنان با کيفيت صدايي که افراد شنوا دريافت مي کنند تفاوتي ندارد. اگر چه اين تصور در مورد کم شنوايي هاي انتقالي صحيح است. اما در مورد آسيب هاي شنوايي که ناشي از اختلالات حسي عصبي سيستم شنوايي که ناشي از اختلالات حسي عصبي سيستم شنوايي هستند درست نمي باشد زيرا که در آسيب هاي حسي عصبي افراد نه تنها صدا را کامل دريافت نمي کنند بلکه آن را بصورتي متفاوت از آنچه شنوايان مي شنوند خواهند شنيد.

در اينگونه افراد حروف ،صداها و کلمات به صورت صداهايي که تا حد زيادي مشابه يکديگر و غير قابل تشخيص هستنددريافت مي شوند و شخص مبتلا ناچاراً مي بايست با اتکا به همان صداهاي محدود که مي تواند بشنود گفتار را درک نمايد و چون در چنين حالتي درک حروف مشکل است درک گفتار نيز بسختي صورت مي گيرد. در اين افراد تربيت شنوايي باعث مي شود که آنان بتوانند با سهولت بيشتري صداها را تشخيص داده و بين اصواتي که دريافت مي کنند تمايز قائل شوند.

تربيت شنوايي سبب افزايش باقيمانده شنوايي نمي گردد. اما در عين حال سبب مي شود که افراد نسبت به آنچه که مي توانند بشنوند حساس تر شده و درک بهتري داشته باشند. مثلاً در مورد کودکاني که دچار نقص عضو شنوايي عميق هستند حتي اگر بتوان آن ها را حداقل نسبت به صداهاي بلند در فرکانس هاي بم آگاه نمود، کار مهمي انجام گرفته است زيرا اگرچه اين اصوات در درک گفتار ممکن است نقش مهمي نداشته باشند اما چون به عنوان نشانه هايي از وجود صوت در محيط پيرامون مطرح مي گردند مهم بوده و سبب مي شوند که کودک دنياي اطراف خود را بهتر شناخته و تصوري از اشياء مختلف که صداهاي متفاوت دارند، بدست آورد . وقتي تربيت شنوايي تاکيد بر مسئله زبان آموزي و گفتار داشته باشد معادل توانبخشي شنيداري کلامي مي باشد.

بطورکلي بايد گفت که تربيت شنوايي چيزي به غير از آموزش خوب شنيدن و خوب درک کردن نيست. اين برنامه به فرد دچار نقص شنوايي کمک مي کند تا حداکثر استفاده ممکن را از باقيمانده شنوايي خود به عمل آورد.

از آنجا که تربيت شنوايي در سنين کودکي تاثير فراواني در روند يادگيري زبان دارد و بازدهي مطلوب برنامه هاي تربيت شنوايي مي تواند همچون ستوني محکم تکيه گاه توانبخشي کودکان ناشنوا باشد. تعاريف متعدي نيز در رابطه با تربيت شنوايي کودکان مطرح گرديده که ما تنها به بيان دو مورد از آنها اکتفا مي کنيم :

   تربيت شنوايي عبارت است از ايجاد شرايط ارتباطي خاص که دسا اندر کاراران آموزش ناشنوايان از طريق آن مي توانند به کودکان دچار نقص شنوايي کمک کنند تا به توانايي هايي در درک شنوايي گفتار دست يابند. توانايي هايي که کودکان شنوا آن را بدون مداخله ديگران کسب مي نمايند.

تعريف انجمن شنوايي و گفتار آمريکا(A.S.H.A): تربيت شنيداري را به صورت زير تعريف مي کند:

   تربيت شنوايي در واقع به معناي ارائه و فراهم نمودن تمام امکانات و خدماتي که در جهت جبران يا کاهش اثرات ضايعه شنيداري بويژه مشکلات ارتباطي در بعد اختلال هاي زبان دريافتي و زبان بياني بکار مي رود.

اهداف ويژه برنامه تربيت شنوايي

1-     سرعت بخشيدن به روند زبان آموزي

2-     کمک به درک شنيداري گفتار

3-     استفاده صحيح از کلمات در نوشتن دستور زبان و نحو

4-     تشخيص اجزاء زنجيره اي و زبر زنجيره اي گفتار (مانند ريتم آهنگ کشش مکث ديرش و...)

5-     بکارگيري بينايي و شنوايي بطور همزمان جهت برقراري ارتباط

6-     بالا بردن ذخيره لغات کودک

7-     بالا بردن مهارت هاي ارتباطي و اعتماد به نفس

8-     بالا بردن ظرفيت توليد گفتار

9-     گفتار موثر در تعيين نوع برنامه تربيت شنوايي

10-سن شروع افت شنوايي

11-سن تقويمي کودک

12-سن شروع برنامه توانبخشي

13-ميزان افت شنوايي

14-زمان تجويز سمعک

15-مدت زمان استفاده از سمعک

16- ميزان هوش

17- ميزان همکاري کودک و والدين

18- آموزش هاي قبلي و بهره گيري فرد از کلاس هاي مختلف همچون گفتار درماني و...